La résilience dans les approvisionnements en produits de santé

Pascal Favaro est Docteur en pharmacie, spécialiste des techniques d’organisation de la logistique santé.

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Depuis plus d’une dizaine d’années, les pénuries dans la disponibilité de médicaments en France sont en constante progression (supérieures à un facteur 20 entre 2008 et 2019). Malgré les mesures engagées par les autorités sanitaires, la tendance ne s’inverse pas et la crise sanitaire Covid-19 a mis en lumière de façon dramatique la dépendance totale à des productions s’étant déportées au fil des années, principalement en Inde et en Chine. La mondialisation des productions, d’une façon générale, et plus spécifiquement des médicaments et produits de santé induit un risque majeur de rupture d’approvisionnement qu’une crise majeure ne peut qu’exacerber. Ainsi, très rapidement, dès le début de la crise au coronavirus SARS-CoV-2, la pénurie d’équipements de protection individuelle pour les soignants (masques, surblouses, gants, etc.) et des moyens de prise en charge pour les patients (respirateurs, médicaments tels que curares, sédatifs, etc.) a fait la une de la presse de nombreuses semaines. De surcroît, le virus étant rapidement devenu pandémique, la demande pour ces produits de santé est devenue mondiale et chaque pays s’est retrouvé dans une forte concurrence internationale pour s’approvisionner.

Devant l’intensité de cette crise et sa durabilité a été mis sur le devant de la scène et repris très largement le mot "résilience", que même le Président de la République, Emmanuel Macron, a enjoint de retrouver pour résister et qui d’ailleurs amena à baptiser l’opération militaire de soutien pendant la Covid-19, "Opération résilience".

Que faut-il donc entendre par résilience ? à l’origine, la résilience s’applique à la physique en caractérisant la résistance des matériaux aux chocs. Depuis, elle s’est étendue à de nombreuses disciplines :  psychologie, écologie, économie, informatique, etc. Si, selon les intervenants dans ces différents domaines, la définition amène quelques subtilités, elle recouvre néanmoins la même notion, à savoir la capacité d’un être, d’un système, d’une organisation, d’une société à résister et pouvoir continuer à un niveau acceptable de fonctionnement et de stabilité en dépit de circonstances traumatiques. Nous l’envisagerons ici dans ses acceptations plus récentes sur le volet organisationnel, en considérant les structures, qu’elles soient étatiques ou privées, en charge de mettre à disposition les produits de santé à leurs concitoyens, en tout temps, quelles que soient les circonstances.

Evaluation de la résilience d’une organisation

Afin d’envisager l’organisation et les dispositifs à mettre en place pour faire face à des crises variées pour conserver les missions jugées fondamentales de la structure, il faut débuter par la cartographie de ses processus. Cette représentation graphique du fonctionnement d’une organisation modélise les interactions entre les différents processus de l'entreprise, classiquement les processus de réalisation ou processus opérationnels qui décrivent la réalisation d’un produit ou d’un service, les processus support qui fournissent les ressources tant matérielles qu’humaines ou financières et enfin les processus de management ou de pilotage.

L’analyse de chaque processus permet de déterminer le niveau d’autonomie ou à l’inverse de dépendance d’acteurs externes à la structure. Ce sont, par exemple, en amont les fournisseurs et en aval le transport s’il est externalisé. On peut déjà noter, à ce stade, qu’il est illusoire de vouloir atteindre une totale autonomie de la structure. À part peut-être le secteur agricole, nos sociétés sont construites sur l’interdépendance d’acteurs économiques rendant inenvisageable qu’une seule entité, et notamment de logistique santé, puisse englober toutes les activités nécessaires à la mise à disposition du produit fini (sources de matières premières, d’articles de conditionnement, fabrications, contrôles, emballage, livraison, etc.).

Partant de cette analyse des processus, le responsable devra déterminer ceux qui doivent être absolument maintenus et maîtrisés par sa structure de ceux qui peuvent être mis en sommeil ou laissés dépendants d’acteurs extérieurs.

Analyse des risques

À l’identique de la schématisation des processus, une cartographie des risques doit être établie. Elle peut se définir comme la démarche d’identification, d’évaluation, de hiérarchisation et de gestion des risques inhérents aux activités d’une organisation. Elle va constituer le fondement de la stratégie de gestion des risques. La cartographie des risques permet d’appréhender l’ensemble des facteurs susceptibles d’affecter les activités et la performance de l’entité. Elle investiguera les différents processus relevés dans la cartographie des processus.

Pour schématiser et illustrer le propos dans le cas des produits de santé, on considérera surtout les processus essentiels que sont l’approvisionnement (avec ses composants critiques), la fabrication (dans toutes ses étapes), le stockage (presque toujours) et la distribution. Ces processus opérationnels sont classiquement intégrés dans ce qu’on appelle la supply chain ou chaîne logistique.

Chaque point de fragilité sera ainsi évalué, comme la dépendance à un seul fournisseur, la dépendance à des sous-traitants, le niveau de stock donnant la durée prévisible de poursuite de la mission, notamment en cas de rupture d’approvisionnement, etc.

Parallèlement, il faudra envisager la typologie des crises. Polymorphes, les crises doivent être appréhendées en fonction des répercussions qu’elles vont générer. Ainsi, une crise sanitaire de type pandémie telle qu’elle sévit actuellement, avec des répercussions plutôt sur la disponibilité des ressources humaines, sera très différente d’un crash des systèmes informatiques ou d’un incendie d’entrepôts. La résilience débute donc par l’anticipation de plusieurs scenarii de crise.

En croisant typologie de l’évènement traumatisant envisagé et processus avec ses fragilités, il faudra envisager les mesures et les dispositifs à mettre en place. Outre la sécurisation à conduire avec les prestataires extérieurs, l’organisation interne à la structure fera l’objet de la rédaction d’un plan de continuité d’activité (PCA). Ce PCA décrit la stratégie de continuité adoptée pour faire face, par ordre de priorité, à des risques identifiés et sériés selon la gravité de leurs effets et leur plausibilité. À ce titre, le Secrétariat général de la défense et de la sécurité nationale propose un "guide pour réaliser un plan de continuité d’activité", destiné aux organismes relevant de l’État, aux collectivités territoriales ainsi qu’aux entreprises.

Dès que l’on étudie un peu le domaine, il apparaît très rapidement que tous les risques ne peuvent être couverts. Il s’agira donc de les envisager en fonction de leur probabilité d’occurrence et de l’impact sur la continuité d’activité. Ceux ayant une occurrence forte et un impact majeur seront ainsi étudiés en priorité.

Critères de résilience et leviers d’action

L’autonomie au sens large est l’élément majeur. Comme il a déjà été mentionné, la dépendance à des prestataires est une fragilité. Il faut donc maximiser son autonomie (par exemple, en réinternalisant certaines activités et en préservant, sur le plan des ressources humaines, le maximum de compétences critiques en interne). Pourtant, dans le domaine des produits de santé, il est impossible de pouvoir être totalement autonome. La dépendance à des fournisseurs, de surcroît extranationaux, est donc incontournable (à titre d’illustration, la fourniture de latex pour les gants de soins provient de l’hévéa cultivable en zone intertropicale humide). Il s’agit donc de recenser les fournisseurs, leur localisation géographique, d’auditer leur niveau de maîtrise des risques et évaluer le niveau de criticité au regard de la continuité de son activité. On identifie ainsi les fournisseurs les plus fragiles et il faut essayer de dupliquer les sources d’approvisionnement (sourcing alternatifs) et diversifier les approvisionnements sur des produits similaires ou assurant les mêmes usages.

La redondance, qu’elle vise l’extérieur de l’entreprise comme avec ses fournisseurs, vaut également en interne et constitue également un fort levier d’action, même si elle a un coût. Cette redondance portera sur des équipements (machines de production, réseaux électriques, systèmes informatiques, etc.) comme sur des personnels, notamment ceux indispensables aux activités majeures de l’entité.

L’augmentation des stocks de sécurité est un autre levier majeur. Classiquement, le stock est un poste de dépense que l’on essaie de diminuer au sein des entreprises et la politique des flux tendus qui a eu un moment les faveurs dans la logistique, a montré à moultes reprises toutes ses limites dès le moindre accroc dans l’enchaînement des opérations, de surcroît si une crise majeure survient. Le dimensionnement des stocks, garant d’une poursuite de la distribution, sera basé sur la durée d’autonomie recherchée et sur l’évaluation de la capacité à retrouver un approvisionnement normal.

La planification, qui se retrouve à travers les plans de continuité d’activité est indispensable pour l’organisation de la structure en fonction des scenarii de crise envisagés. Bien sûr, elle ne doit pas être trop rigide car la multitude des scenarii ne peut être couverte, de surcroît s’il y a des effets cumulatifs (par exemple, crise sanitaire couplée à une destruction par catastrophe : inondation, incendie, etc.) et il faut donc conserver une adaptabilité pour improviser face à l’inconnu.

L’entraînement est également le moyen d’éprouver les mesures envisagées en cas de crise. Cela paraît évident mais il est "coûteux" pour l’entreprise (perte de temps pour des agents, perte de productivité, etc.) et rarement mobilisateur, si sa finalité n’est pas bien comprise, car il engendre forcément des contraintes. Qui n’a pas rechigné à tout laisser instantanément dans son bureau (rédaction d’un email en cours, abandon du manteau dans le vestiaire, etc.) quand il faut se rassembler à l’extérieur en hiver pour un exercice d’évacuation "incendie" ?

Enfin, la surveillance et l’anticipation en guettant les signaux faibles peut amener la structure à basculer en mesures de résilience préventivement. À titre d’exemple, les débuts de la crise au SARS-CoV-2 en Chine n’ont pas entraîné une tentative de réapprovisionnement ou d’augmentation de stocks, ne serait-ce qu’en masques chirurgicaux. De fait, tout le monde s’est précipité en même temps sur une ressource devenue insuffisante au regard des besoins mondiaux.

Pour finir sur les leviers d’action, il faut toujours conserver à l’esprit que le maillon le plus faible peut faire tomber l’ensemble de la chaîne et qu’il est donc inutile ou tout au moins très risqué de mettre d’énormes moyens sur certains secteurs si on ne couvre pas de façon cohérente tous les processus d’activité qui leur sont liés.

Conclusion

L’indisponibilité de médicaments essentiels est devenue une préoccupation majeure en France au cours des dernières années et la crise Covid-19 a mis en lumière l’extrême fragilité de notre système d’approvisionnement également sur de nombreux produits de santé. Les causes sont pourtant bien connues avec des stratégies d’externalisation et des délocalisations (80 % du volume de principes actifs est fabriqué en dehors de l’Union européenne) poussées par des choix essentiellement économiques. Cette dépendance, sans plan de secours, est ainsi antinomique avec un système résilient. Sans une réelle volonté politique de relocaliser certaines activités, de retrouver plus de souveraineté, il semble illusoire de penser que les structures, à titre individuel, puissent garantir de façon satisfaisante, la poursuite de leurs missions d’approvisionnement en produits de santé, face aux crises polymorphes qui peuvent survenir. Néanmoins, elles peuvent, voire elles doivent, s’organiser, chacune à leur niveau, pour diminuer le risque et limiter l’impact d’une crise. C’est à elles de construire "leur" résilience. Pour leurs responsables, il faut être conscient que c’est un travail de mise à plat de leur organisation, de leur stratégie avec des constats de vulnérabilité qui peuvent déranger et qu’une véritable résilience ne peut s’envisager à isopérimètre de ressources. L’exemple des secteurs du nucléaire et de l’aéronautique sont d’excellents modèles d’organisation à haute fiabilité pour garantir la sûreté de fonctionnement même dans des situations extrêmement dégradées et dont les coûts inhérents sont parfaitement admis. C’est peut-être à ce prix que les professionnels de l’approvisionnement en produits de santé pourront assurer au mieux, à leur échelle, la mise à disposition de produits indispensables à la santé de leurs concitoyens.

Pascal Favaro