Pour une véritable ambition pour la psychiatrie française

Dominique Letourneau est Professeur associé à l'Université Paris Est, Faculté de médecine de Créteil et ancien Président du Directoire de la Fondation de l’Avenir pour la recherche médicale appliquée.

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"Ce que le passé nous instruit, ce que le présent nous interroge, ce que l’avenir nous oblige"

Philippe Pinel, prend ses fonctions en qualité de médecin chef de l’hospice de Bicêtre, le 11 septembre 1793. Il y est accueilli par un certain Letourneau, Econome de l’hospice de Bicêtre et y découvre Jean Baptiste Pussin. 

Pussin, fils de tanneurs né à Lons-le-Saunier en 1745, fut hospitalisé à l'Hôtel-Dieu en 1771, pour des humeurs froides et transféré à Bicêtre. Ayant été déclaré guéri, il décida d’y rester pour s’occuper des aliénés. En 1785, il devient gouverneur de Saint-Prix, l’emploi des fous (nous dirions aujourd’hui, cadre supérieur de santé en psychiatrie) 

Nous lui devons ce geste inaugurateur relatif au déferrement des fous que l’hagiographie officielle attribuera plus tard à Pinel. Ce dernier remarquera très vite la grande humanité de Pussin envers les malades et son esprit observateur lui permettant de s’appuyer sur la part de raison présente chez les aliénés. Et à partir de l’observation des pratiques de Pussin, Pinel formalisera son traitement moral qu’il publiera en 1801 dans son "Traité médico-philosophique de l'aliénation mentale". Traitement où, entres autres, la parole est instituée comme espace de guérison.

C’est sur la base de cette complémentarité entre un théoricien humaniste et un praticien engagé sous le regard d’un administratif bienveillant que se dessine en France, les prémisses d’une psychiatrie moderne. 

Elle trouvera son premier aboutissement le 30 juin 1838, par une Loi qui restera en vigueur pendant 147 ans. Elle peut être considérée comme la première loi de planification hospitalière «chaque département est tenu d’avoir un asile d’aliéné……. ». Elle fut le fruit d’un long travail d’élaboration, tant à la chambre des pairs que celle des députés, pour trouver un équilibre entre l’obligation d’assistance et de soins aux aliénés et la protection des individus et de la société. Ce sont les successeurs de Pinel, son fils Scipion, Ferrus, Esquirol qui viendront en étayer les fondements médicaux. Cette loi marque un point d’étape important. Nous sommes bien dans le champ de la médecine, mais une médecine spécifique avec ses propres traitements, ses propres règles et ses propres institutions : Asiles d’Aliénés, puis Hôpitaux Psychiatriques (1938) et enfin Centres Hospitaliers Spécialisés (1970).

Loi critiquable, mais comme toujours plus facile à posteriori, sans recontextualisation, qui pourtant, et sa longévité peut en en attester, a participé d’une réelle avancée. Comme quoi prendre le temps de l’expertise et du débat au départ est facteur de solidité une fois la loi promulguée.

Finalement, Il faudra attendre la seconde guerre mondiale pour qu’une conception différente de la prise en charge de la maladie mentale puisse être pensée. A la fois par le contrecoup de l’expérience concentrationnaire nazie vécue par des psychiatres et des infirmiers ; mais aussi par le constat terrible des 40 000 malades mentaux morts de faim sous Pétain (l’extermination douce) et surtout par des expériences de désaliénisation in vivo dans quelques hôpitaux psychiatriques. L’exemple le plus emblématique se situant à Saint Alban sur Limagnol, lieu de refuge pour les juifs, les résistants, où les barrières soignants/soignés se sont estompées, mais aussi les murs entre la ville et l’hôpital et où l’introduction de la référence analytique permis de revisiter le traitement moral Pinelien sous l’angle de la psychothérapie institutionnelle.

Dans la foulée, la découverte de la chlorpromazine (Delay et Deniker 1954) offre enfin à la psychiatrie une pharmacopée spécifique et adaptée.

L’avènement de la cinquième république, de façon concomitante va instituer à la fois par la création des CHU, ses cathédrales de l’excellence médicale française, et pour la psychiatrie une alternative radicale au principe énoncé en 1838. La sectorisation psychiatrique devient l’ambition. Elle vise à promouvoir un service public de psychiatrie sur un territoire donné par une même équipe pluridisciplinaire de l’ensemble de la prise en charge intra et extra hospitalière. On notera que cette révolution conceptuelle a pu s’élaborer dans une alliance originale entre des hauts fonctionnaires du pouvoir gaulliste et des psychiatres proche du Parti Communiste.

Mais là où les CHU disposeront d’une Ordonnance (30 décembre 1958), la psychiatrie se contentera d’une simple Circulaire (15 mars 1960). Il faudra attendre encore 25 ans, pour passer de la Circulaire à la Loi et enfin commencer à tirer un trait sur celle de 1838. La psychiatrie de secteur devient, par le biais de la Loi du 25 juillet 1985 la référence juridique. Elle est portée là aussi par une collaboration étroite entre des psychiatres et un haut fonctionnaire du bureau de la psychiatrie. Mais ce qui aurait dû être un point de départ, fut en fait un point d’aboutissement, car entre temps la crise économique a modifié les priorités. Et à chaque fois la psychiatrie est passée après. Son mouvement de banalisation vers l’hôpital général «la psychiatrie une spécialité médicale comme une autre » ne lui a pas profité, ses budgets ont souvent été rogné au bénéfice d’autres spécialités médicales. 

Et pourtant depuis 30 ans, c’est certainement la discipline la plus auscultée, nous en voulons pour preuve, le nombre de rapports, de missions, de plans divers et variés qui lui fut consacré. Mais tout ceci, sans concrétisation tangible inscrite dans la durée et sans prise en compte dans les politiques hospitalières qui pourtant se sont succédées à un rythme quinquennal. Un peu comme les urgences, car ces disciplines concentrent toute la misère du monde et aussi leur tiers-étatisation en regard de la noblesse médicale. Elles ne sont préoccupation que le temps du fait divers qui s’étale à la une, puis une actualité chassant l’autre, vite remisées aux oubliettes.

Aujourd’hui et pour la première fois tout le monde en convient, la santé mentale doit être réellement une priorité. La pandémie Covid a exacerbé la fragilité d’une part importante de la population traduite notamment dans un mouvement qui ne peut que croitre, par une utilisation massive d’antidépresseurs, de tentatives de suicide, sans compter les passages à l’acte et phénomènes de décompensation de personnalités laissées à elles-mêmes.

Pour cela, surtout pas de Plan santé mentale 2022, ni de Pinel de la psychiatrie et encore moins de Convention citoyenne psychiatrie et santé mentale. Pas de posture de communication, mais prendre le temps d’un long travail d’élaboration parlementaire sensibilisé par les Pinel, Pussin et Letourneau d’aujourd’hui, élargie notamment aux médecins de proximité et pouvant bénéficier de l’appui d’experts et de hauts fonctionnaires éclairés en la matière. Ne pas viser 2022, mais l’échéance générationnelle car seul le temps long est porteur d’évolution.

Dominique Letourneau